Czy erenumab zmienia zasady gry w leczeniu migreny?
Erenumab skuteczny w długoterminowym leczeniu migreny przewlekłej z nadużywaniem leków przeciwbólowych
Leczenie przewlekłej migreny powikłanej nadużywaniem leków przeciwbólowych (MOH – medication overuse headache) stanowi istotne wyzwanie kliniczne. Nadużywanie leków przeciwbólowych jest częstym zjawiskiem u pacjentów z migreną przewlekłą, a dotychczasowe strategie terapeutyczne, opierające się głównie na edukacji pacjenta i odstawieniu nadużywanych leków, wiążą się z wysokim odsetkiem nawrotów. Nowe badanie opublikowane w European Journal of Neurology dostarcza obiecujących danych na temat skuteczności erenumabu – przeciwciała monoklonalnego ukierunkowanego na szlak peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP) – w długoterminowym leczeniu pacjentów z migreną przewlekłą i MOH.
Erenumab w badaniach klinicznych wykazał już wcześniej przewagę nad placebo w indukowaniu remisji MOH u pacjentów z migreną przewlekłą. Jednak ze względu na długoterminowe wyzwania związane z leczeniem MOH, w tym tendencję do nawrotów i słabe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, kluczowe znaczenie miało zbadanie długoterminowej skuteczności leku.
Kluczowe wyniki badania nad erenumabem:
- Tylko 2,6% pacjentów doświadczyło nawrotu MOH w ciągu rocznej obserwacji
- Redukcja dni stosowania leków przeciwbólowych o około 11 dni miesięcznie (z 19 do 8 dni)
- 64,6% pacjentów osiągnęło trwałą remisję MOH przez cały okres badania
- Znacząca poprawa jakości życia – zmiana wyniku HIT-6 o -9,10 punktów
- Skuteczność terapii bez konieczności odstawiania nadużywanych leków
Jak prowadzono badanie, które potwierdza skuteczność erenumabu?
W badaniu fazy 4, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo, oceniano skuteczność i bezpieczeństwo erenumabu u dorosłych z migreną przewlekłą i współistniejącą diagnozą MOH (według kryteriów ICHD-3), którzy doświadczyli niepowodzenia co najmniej jednej terapii profilaktycznej. Badanie składało się z 24-tygodniowego okresu leczenia podwójnie zaślepionego (DBTP), a następnie 28-tygodniowego okresu leczenia otwartego (OLTP), co pozwoliło na ocenę wskaźników nawrotów i remisji MOH w perspektywie rocznej.
Wyniki badania są niezwykle obiecujące. Nawroty MOH po roku były rzadkie – tylko 2,6% pacjentów, którzy osiągnęli remisję MOH w 6. miesiącu badania, doświadczyło nawrotu w ciągu roku. Większość pacjentów leczonych erenumabem wykazała trwałą remisję MOH przez cały okres badania. “Nasze wyniki sugerują, że leczenie profilaktyczne erenumabem u osób z migreną przewlekłą i MOH może przynieść i utrzymać remisję MOH, zmniejszyć spożycie leków przeciwbólowych oraz poprawić funkcjonowanie w okresie 12-miesięcznej obserwacji” – piszą autorzy badania.
Zaobserwowano również trwałą poprawę w zakresie liczby dni z bólem głowy i dni stosowania leków przeciwbólowych. Średnia liczba dni stosowania leków przeciwbólowych w miesiącu zmniejszyła się o około 11 dni z wyjściowych 19 dni, mimo braku wymaganego i ustrukturyzowanego podejścia do zmniejszania przyjmowania leków doraźnych. Jest to istotne odkrycie, ponieważ sugeruje, że skuteczne leczenie profilaktyczne może samoistnie prowadzić do zmniejszenia nadużywania leków doraźnych, bez konieczności rygorystycznego programu odstawiania.
Co ważne, terapia erenumabem przyniosła również trwałą poprawę w zakresie niepełnosprawności związanej z migreną i wskaźników produktywności. W grupie otrzymującej erenumab 140 mg średnia zmiana wyniku HIT-6 (kwestionariusz oceniający wpływ bólu głowy na codzienne funkcjonowanie) po roku wyniosła -9,10 punktów w porównaniu do wartości wyjściowej, co wskazuje na znaczącą poprawę jakości życia pacjentów.
Jakie przewagi kliniczne oferuje erenumab w porównaniu z tradycyjnymi metodami?
Czy wyniki tego badania mogą zmienić podejście do leczenia pacjentów z migreną przewlekłą i MOH? Dotychczasowe dane dotyczące oceny średnio- i długoterminowego efektu niefarmakologicznych metod leczenia MOH, takich jak odstawienie leków, wykazują szeroki zakres wskaźników remisji i wysokie wskaźniki nawrotów. W systematycznym przeglądzie literatury obejmującym 27 badań oceniających skuteczność terapeutyczną przerwy w stosowaniu leków lub ich odstawienia w MOH, wskaźniki remisji po roku wynosiły 57-83%, a wskaźniki nawrotów 17-43%.
W porównaniu z tymi danymi, wyniki uzyskane z erenumabem sugerują, że przeciwciała anty-CGRP mogą mieć lepsze długoterminowe perspektywy niż terapia niefarmakologiczna (tj. przerwa/odstawienie leków) w przypadku nawrotu MOH. Mechanizmy działania antagonizmu szlaku CGRP są prawdopodobnie bardziej fundamentalne dla patofizjologii migreny niż zmienne efekty neurotransmiterowe tradycyjnych, niespecyficznych leków zapobiegających migrenie.
Przewagi erenumabu nad tradycyjnymi metodami leczenia:
- Niższy wskaźnik nawrotów (2,6%) w porównaniu z tradycyjnymi metodami (17-43%)
- Lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych
- Korzystny profil bezpieczeństwa – główne działania niepożądane to COVID-19 (12%) i zaparcia (7,8%)
- Brak konieczności formalnego odstawienia nadużywanych leków
- Długotrwałe utrzymywanie się efektów terapeutycznych
Czy erenumab łączy skuteczność z bezpieczeństwem w praktyce klinicznej?
Pod względem bezpieczeństwa, leczenie erenumabem pacjentów z migreną przewlekłą i MOH było dobrze tolerowane, a wskaźniki przerwania leczenia pozostawały niskie przez cały okres badania. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były COVID-19 i zaparcia. Ogólnie nie zidentyfikowano nowych zagrożeń dla bezpieczeństwa, a profil bezpieczeństwa był zgodny z wcześniejszymi badaniami erenumabu.
Badanie to ma istotne implikacje dla praktyki klinicznej. Wyniki mogą przełożyć się na opracowanie praktycznych zaleceń dotyczących postępowania z MOH u pacjentów przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie większość otrzymuje początkową, a czasem jedyną opiekę. Jakie wyzwania mogą pojawić się przy wdrażaniu tej metody w codziennej praktyce? Czy dostępność i koszty leczenia przeciwciałami monoklonalnymi nie będą stanowić istotnej bariery?
Jakie konkretne efekty terapeutyczne osiągnięto dzięki erenumabowi?
Podsumowując, wyniki tego badania wykazały, że leczenie erenumabem osiągnęło trwałą remisję MOH, zmniejszyło spożycie leków doraźnych i poprawiło funkcjonowanie w okresie 12-miesięcznej obserwacji. Efekt leczenia erenumabem podczas OLTP był spójny, niezależnie od tego, czy uczestnicy otrzymywali erenumab czy placebo podczas DBTP. Tylko 2,6% pacjentów miało nawrót w ciągu rocznego badania. Działania niepożądane były zgodne ze znanym profilem bezpieczeństwa erenumabu, a nie zidentyfikowano nowych zagrożeń dla bezpieczeństwa.
Szczegółowa analiza danych pokazuje, że u pacjentów leczonych erenumabem w dawce 70 mg, średnia liczba dni stosowania leków przeciwbólowych w miesiącu zmniejszyła się z wyjściowych 18,92 do 8,43 dni po roku terapii (redukcja o 10,49 dni). W grupie otrzymującej erenumab w dawce 140 mg redukcja była jeszcze większa – z 18,77 do 7,11 dni miesięcznie (spadek o 11,66 dni). Podobnie imponujące wyniki zaobserwowano w odniesieniu do liczby dni z migreną w miesiącu (MMD), która zmniejszyła się o 10,01 dni w grupie 70 mg i o 11,49 dni w grupie 140 mg.
Co szczególnie istotne, aż 75,5% pacjentów w grupie erenumabu 140 mg i 69,0% w grupie 70 mg nie spełniało już kryteriów MOH na koniec badania. Ponadto, 64,6% pacjentów wykazało trwałą remisję MOH przez cały okres badania, co podkreśla długoterminową skuteczność terapii. Jest to wynik znacznie lepszy niż w przypadku tradycyjnych strategii leczenia MOH, gdzie wskaźniki nawrotów w ciągu roku często przekraczają 30%.
Warto zauważyć, że poprawa była widoczna nie tylko w podstawowych parametrach bólu głowy, ale również w zakresie codziennego funkcjonowania pacjentów. Kwestionariusz MPFID (Migraine Physical Function Impact Diary) wykazał znaczące zmniejszenie wpływu migreny na codzienne aktywności i ograniczenia fizyczne. Średnia zmiana wyniku MPFID dla codziennych aktywności po roku wyniosła -16,88 punktów w grupie 70 mg i -17,39 punktów w grupie 140 mg, co wskazuje na istotną poprawę funkcjonowania pacjentów.
“Skuteczna terapia profilaktyczna nie tylko zmniejsza częstotliwość ataków migreny, ale także redukuje obciążenie i intensywność ataków, wymagając mniej leków doraźnych do kontrolowania napadów” – zauważają autorzy badania. Jest to kluczowy mechanizm, dzięki któremu erenumab może prowadzić do remisji MOH bez konieczności formalnego odstawienia nadużywanych leków.
Czy antagonizm szlaku CGRP to klucz do sukcesu w leczeniu MOH?
Badanie to rzuca nowe światło na patofizjologię MOH i potencjalne mechanizmy jego leczenia. Częste nawracające ataki migreny mogą prowadzić do neuroplastycznych zmian w mózgu i większego wpływu na poziom CGRP, promując dalsze i cięższe ataki. Nadużywanie leków przyczynia się do obniżenia progu nocyceptywnego, rozszerzenia receptywnego pola nocyceptywnego i zmniejszenia kontroli hamowania bólu, przyspieszając tym samym proces chronifikacji. Antagonizm szlaku CGRP może być bardziej fundamentalny dla patofizjologii migreny niż zmienne efekty neurotransmiterowe tradycyjnych, niespecyficznych leków zapobiegających migrenie.
Jak podkreślają autorzy: “Efekt przeciwciał monoklonalnych przeciwko szlakowi CGRP jest trwały, a wskaźnik przestrzegania zaleceń jest prawdopodobnie znacznie lepszy niż w przypadku doustnych niespecyficznych leków zapobiegawczych, z dużo mniejszą liczbą skutków ubocznych i mniejszym obciążeniem związanym z przyjmowaniem leku”. Dlatego może być łatwiej utrzymać skuteczność leczenia i zapewnić wystarczająco dużo czasu na odwrócenie zmian neuroplastycznych, które promują centralną sensytyzację.
Warto też zwrócić uwagę na profil bezpieczeństwa erenumabu w długoterminowej terapii. Działania niepożądane zgłaszane przez ≥5% uczestników obejmowały COVID-19 (12,0%), zaparcia (7,8%) i zapalenie nosogardła (5,1%). Poważne działania niepożądane wystąpiły u 3,1% uczestników, a działania niepożądane prowadzące do przerwania leczenia erenumabem u zaledwie 0,9% pacjentów. Nie zgłoszono żadnych śmiertelnych działań niepożądanych.
Kto najbardziej skorzysta z leczenia erenumabem i jakie są ograniczenia badania?
W kontekście praktyki klinicznej, wyniki tego badania mają istotne implikacje. Po pierwsze, sugerują, że u pacjentów z migreną przewlekłą i MOH można rozważyć rozpoczęcie leczenia erenumabem bez konieczności wcześniejszego odstawienia nadużywanych leków. Po drugie, wysoki wskaźnik przestrzegania zaleceń i niski odsetek przerwania leczenia wskazują, że erenumab może być dobrą opcją dla pacjentów, którzy mieli trudności z przestrzeganiem innych schematów leczenia MOH.
Jak zauważają autorzy: “Znaczenie kliniczne odwrócenia MOH za pomocą samego leczenia profilaktycznego i bez odstawienia leku powinno zostać podkreślone. Dane sugerują, że połączenie ograniczenia nadużywanego leku z leczeniem profilaktycznym może nie być najlepszą strategią dla pacjentów”. Jest to szczególnie istotne w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie wiedza i ograniczony czas, jaki lekarze mają dla każdego pacjenta, sprawiają, że samo odstawienie leku nie jest ani praktyczne, ani w najlepszym interesie pacjenta.
Czy jednak wszyscy pacjenci z migreną przewlekłą i MOH są odpowiednimi kandydatami do leczenia erenumabem? Badanie koncentrowało się na pacjentach, którzy doświadczyli niepowodzenia co najmniej jednej terapii profilaktycznej, co sugeruje, że erenumab może być szczególnie korzystny dla tej grupy. Ponadto, badanie wykazało numerycznie lepsze wyniki dla dawki 140 mg w porównaniu z dawką 70 mg, co może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących dawkowania.
Jakie są ograniczenia tego badania? Autorzy przyznają, że badanie nie było zaprojektowane do oceny bezpieczeństwa i skuteczności erenumabu poza kontekstem migreny ani do bezpośredniego porównania z różnymi metodami leczenia CM-MOH. Ponadto, w badaniu uczestniczyła ograniczona różnorodność etniczna. Badanie było również prowadzone w okresie pandemii COVID-19, co mogło wpłynąć na zgłaszanie działań niepożądanych.
Mimo tych ograniczeń, wyniki badania są obiecujące i mogą prowadzić do zmiany paradygmatu w leczeniu pacjentów z migreną przewlekłą i MOH. Tradycyjne podejście polegające na odstawieniu nadużywanych leków, choć nadal ważne, może nie być konieczne dla wszystkich pacjentów, szczególnie tych, którzy rozpoczynają leczenie przeciwciałami monoklonalnymi ukierunkowanymi na szlak CGRP.
Jak erenumab zmienia codzienną praktykę w leczeniu migreny przewlekłej?
W jaki sposób te wyniki mogą wpłynąć na praktykę kliniczną? Lekarze mogą rozważyć wcześniejsze wprowadzenie erenumabu u pacjentów z migreną przewlekłą i MOH, szczególnie u tych, którzy mieli trudności z przestrzeganiem tradycyjnych schematów odstawiania leków. Ponadto, długoterminowa skuteczność erenumabu w zapobieganiu nawrotom MOH może sprawić, że będzie on atrakcyjną opcją dla pacjentów z historią nawrotów po wcześniejszych próbach leczenia.
Warto również podkreślić, że badanie to było prowadzone w 67 ośrodkach w Ameryce Północnej, Europie i Australii, co zwiększa możliwość generalizacji wyników. Badanie obejmowało okres od października 2019 do czerwca 2023 roku, w tym czas pandemii COVID-19. Pomimo wyzwań związanych z pandemią, wysoki odsetek pacjentów (94,7%) kontynuował udział w otwartym okresie leczenia, co świadczy o dobrym przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych.
Dane demograficzne i charakterystyka choroby na początku badania były zrównoważone we wszystkich grupach leczenia. Średni wiek uczestników wynosił 43,6 lat, 82,6% stanowiły kobiety, 91,7% było rasy białej, a 95,1% nie było pochodzenia hiszpańskiego/latynoskiego. Na początku badania nadużywanie leków przeciwbólowych zgłoszono u 98,6% uczestników. Najczęściej nadużywanymi lekami były tryptany (69,4% uczestników), terapie skojarzone (15,4%), proste leki przeciwbólowe/NLPZ (7,8%) i leki przeciwbólowe złożone (7,6%).
Spośród 552 uczestników w kohorcie nieleczonej opioidami, 515 (93,3%) otrzymało siedem dawek erenumabu podczas OLTP. Mediana czasu ekspozycji na erenumab wynosiła 196 dni (zakres 1-224). Ta wysoka zgodność z protokołem leczenia podkreśla dobrą tolerancję leku i zadowolenie pacjentów z efektów terapeutycznych.
Badanie to dostarcza również cennych danych na temat długoterminowej skuteczności erenumabu w porównaniu z innymi badaniami. Autorzy zauważają, że wyniki są zgodne z innymi długoterminowymi badaniami erenumabu, co zwiększa wiarygodność obserwowanych efektów. Cztery przeciwciała monoklonalne ukierunkowane na CGRP (eptinezumab, fremanezumab i galcanezumab) lub jego receptor (erenumab) zostały zatwierdzone do profilaktyki migreny, a badania przedłużone z otwartą próbą wykazały długoterminową skuteczność i tolerancję erenumabu (CM/migrena epizodyczna [EM], do 5 lat).
Podsumowując, wyniki tego badania dostarczają przekonujących dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo erenumabu w długoterminowym leczeniu pacjentów z migreną przewlekłą i MOH. Erenumab nie tylko zmniejsza częstotliwość ataków migreny i zużycie leków doraźnych, ale także poprawia funkcjonowanie pacjentów i jakość ich życia. Co najważniejsze, osiąga te efekty bez konieczności formalnego odstawienia nadużywanych leków, co może znacząco ułatwić leczenie MOH w praktyce klinicznej.
Podsumowanie
Erenumab, przeciwciało monoklonalne ukierunkowane na szlak CGRP, wykazuje znaczącą skuteczność w długoterminowym leczeniu migreny przewlekłej z nadużywaniem leków przeciwbólowych (MOH). W 12-miesięcznym badaniu klinicznym lek doprowadził do trwałej remisji MOH u większości pacjentów, z bardzo niskim wskaźnikiem nawrotów (2,6%). Zaobserwowano znaczącą redukcję dni z bólem głowy oraz zmniejszenie stosowania leków przeciwbólowych o około 11 dni miesięcznie. Skuteczność terapeutyczna utrzymywała się przez cały okres badania, a profil bezpieczeństwa był korzystny. Szczególnie istotne jest to, że erenumab osiągnął te rezultaty bez konieczności odstawiania nadużywanych leków, co stanowi znaczącą przewagę nad tradycyjnymi metodami leczenia. Badanie sugeruje możliwość zmiany paradygmatu w leczeniu migreny przewlekłej z MOH, oferując skuteczniejszą alternatywę dla dotychczasowych strategii terapeutycznych.
