Erenumab w leczeniu migreny – przełomowa terapia pod lupą badaczy

Czy Erenumab to rewolucyjna opcja terapii migreny?

Erenumab – skuteczny inhibitor receptora CGRP w leczeniu migreny przewlekłej i epizodycznej. Najnowsza meta-analiza potwierdza skuteczność i bezpieczeństwo

Migrena to powszechne schorzenie neurologiczne charakteryzujące się nawracającymi bólami głowy o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, często jednostronnymi, pulsującymi i związanymi z nadwrażliwością na światło i dźwięk. Choroba dotyka około 14% światowej populacji i w 2016 roku spowodowała ponad 45,1 miliona lat życia z niepełnosprawnością. Pomimo wysokiej częstości występowania i znacznego obciążenia, patofizjologia migreny pozostaje słabo poznana, a jej farmakoterapia napotyka wiele wyzwań. Tradycyjne leki zapobiegawcze, takie jak beta-blokery (np. propranolol), niektóre leki przeciwdepresyjne (jak amitryptylina) i przeciwpadaczkowe (np. topiramat), nie były pierwotnie opracowane do leczenia migreny, a ich dokładne mechanizmy działania w zapobieganiu atakom pozostają niejasne. Co więcej, nawet 50% pacjentów zgłasza niewystarczającą skuteczność lub złą tolerancję tych metod leczenia, co prowadzi do wczesnego przerywania terapii i znacznego obniżenia jakości życia.

Erenumab, antagonista receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), pokazał obiecujące wyniki w leczeniu migreny. CGRP odgrywa kluczową rolę w złożonej patofizjologii migreny – podczas ataku jest uwalniany z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego, powodując rozszerzenie naczyń i neurogeniczne zapalenie. Znaczenie CGRP w migrenie zostało potwierdzone, gdy jego podanie wywoływało objawy podobne do migreny u podatnych osób.

Jak Erenumab wypada w meta-analizie badań klinicznych?

Niedawno opublikowana meta-analiza, która jest największym i najbardziej kompleksowym przeglądem badań randomizowanych dotyczących Erenumabu, dostarcza przekonujących dowodów na jego skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu migreny. “Nasza meta-analiza jest pierwszą, która uwzględnia analizę podgrup opartą na historii wcześniejszych niepowodzeń w leczeniu profilaktycznym migreny” – podkreślają autorzy badania. W przeciwieństwie do wcześniejszych meta-analiz, które obejmowały badania obserwacyjne, ta opiera się wyłącznie na randomizowanych badaniach kontrolowanych, co zapewnia bardziej precyzyjny wgląd w efekt działania Erenumabu.

W analizie uwzględniono 21 randomizowanych badań klinicznych z łączną liczbą 5212 uczestników. Badania obejmowały pacjentów z migreną epizodyczną (4-14 dni migreny miesięcznie) oraz przewlekłą (≥15 dni z bólem głowy miesięcznie, w tym ≥8 dni z migreną). Oceniano dwie dawki Erenumabu – 70 mg i 140 mg w porównaniu z placebo, z minimalnym okresem obserwacji wynoszącym 3 miesiące. Badanie STRIVE dostarczyło największej liczby uczestników (n=955), podczas gdy badanie Hoon i wsp. obejmowało najmniejszą grupę (12 pacjentów).

Wyniki meta-analizy jednoznacznie wskazują, że Erenumab znacząco zmniejsza liczbę dni z migreną miesięcznie (MMD) w porównaniu z placebo (średnia różnica: -1,78 dnia po 3 miesiącach leczenia, 95% CI: [-2,37 do -1,20], P < 0,00001). Podobnie, lek istotnie redukował liczbę dni wymagających przyjmowania specyficznych leków przeciwmigrenowych (MSMD) (MD: -1,36, 95% CI: [-1,92 do -0,81], P < 0,00001) oraz poprawiał wyniki testu wpływu bólu głowy na jakość życia (HIT-6) (MD: -2,83, 95% CI: [-3,83 do -1,82], P < 0,00001). Co szczególnie istotne, znacznie więcej pacjentów osiągnęło co najmniej 50% redukcję dni z migreną w grupie Erenumabu w porównaniu z placebo (RR: 1,52, 95% CI: [1,31 do 1,76], P < 0,00001).

Erenumab wykazał również istotną statystycznie poprawę w zakresie wskaźników MPFID-PI (Migraine Physical Function Impact Diary—Physical Impairment), MPID-EA (Migraine Physical Function Impact Diary—Everyday Activities) oraz mMIDAS (modified Migraine Disability Assessment), co wskazuje na korzystny wpływ leku nie tylko na częstość ataków, ale także na codzienne funkcjonowanie pacjentów.

Jak ustalać optymalną dawkę i monitorować bezpieczeństwo?

Analiza podgrup przyniosła interesujące obserwacje kliniczne. Pacjenci z wcześniejszymi niepowodzeniami w leczeniu profilaktycznym wykazywali lepszą odpowiedź na Erenumab w porównaniu z osobami bez takiej historii. W przypadku MMD, MSMD i ≥50% redukcji MMD test różnic między podgrupami wykazał statystycznie istotną różnicę (odpowiednio p=0,02, p=0,010, p=0,0007). Jak wyjaśniają badacze, może to być częściowo związane z niższą odpowiedzią na placebo w tej grupie pacjentów. “Zmniejszona odpowiedź placebo była powiązana z niższymi oczekiwaniami wśród pacjentów, którzy bez powodzenia wypróbowali kilka leków zapobiegawczych” – zauważają autorzy.

Czy typ migreny wpływa na skuteczność leczenia? Analiza podgrup nie wykazała istotnych różnic w odpowiedzi na Erenumab między pacjentami z migreną epizodyczną a przewlekłą (dla MMD p=0,53, dla ≥50% redukcji MMD p=0,74). Jest to ważna informacja dla klinicystów, sugerująca, że lek może być skuteczny niezależnie od częstotliwości występowania ataków. Należy jednak zauważyć, że mniejsza liczba badań i uczestników w podgrupie z migreną przewlekłą (dwa badania) w porównaniu z podgrupą z migreną epizodyczną (sześć badań dla MMD i pięć dla ≥50% redukcji MMD) sugeruje możliwość, że analiza może nie być w stanie wykryć różnic między podgrupami.

Porównanie różnych dawek Erenumabu wykazało, że dawka 140 mg była bardziej skuteczna niż 70 mg w redukcji MSMD (p=0,01), jednak nie zaobserwowano istotnych różnic w redukcji MMD (p=0,07) czy odsetku pacjentów osiągających 50% redukcję dni z migreną (p=0,15). Jakie ma to znaczenie praktyczne? Lekarze mogą rozważyć wyższą dawkę u pacjentów, dla których zmniejszenie konieczności stosowania doraźnych leków przeciwmigrenowych jest priorytetem.

Profil bezpieczeństwa Erenumabu okazał się korzystny. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych była porównywalna z placebo, z wyjątkiem zaparć, które występowały znacząco częściej w grupie otrzymującej lek (RR: 2,53, 95% CI: [1,60 do 4,02], P < 0,0001). Zaparcia mogą być związane z rolą CGRP w regulacji aktywności motorycznej przewodu pokarmowego, wpływając na tranzyt jelitowy, propulsję i wydzielanie. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były zapalenie nosogardła i infekcje górnych dróg oddechowych, jednak ich częstość nie różniła się istotnie między grupami.

Czy Erenumab zmienia codzienną praktykę kliniczną?

Co szczególnie istotne, Erenumab wykazuje dobry profil bezpieczeństwa również u starszych pacjentów, co czyni go atrakcyjną alternatywą dla standardowych doustnych leków profilaktycznych, które często są stosowane ostrożnie u osób starszych ze względu na gorsze profile bezpieczeństwa i tolerancji. Lampl i wsp. wykazali, że obie dawki Erenumabu (70 mg i 140 mg) demonstrowały profil bezpieczeństwa porównywalny do placebo u pacjentów z migreną epizodyczną lub przewlekłą, we wszystkich grupach wiekowych, w tym u osób w wieku 50 lat i starszych.

Jak wyniki tej meta-analizy mogą wpłynąć na codzienną praktykę kliniczną? Przede wszystkim potwierdzają one skuteczność Erenumabu jako opcji profilaktycznej w leczeniu migreny, szczególnie u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze terapie. Jest to zgodne z zaleceniami Europejskiej Federacji Bólu Głowy oraz stanowiskiem Amerykańskiego Towarzystwa Bólu Głowy, które sugerują stosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko CGRP u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na co najmniej dwie wcześniejsze terapie profilaktyczne.

Czy istnieją jakieś ograniczenia tej meta-analizy? Autorzy wskazują na kilka potencjalnych problemów, w tym nierównomierny rozkład wielkości próby w analizach podgrup oraz różnice w protokołach badań dotyczące jednoczesnego stosowania innych leków profilaktycznych. Niektóre badania pozwalały uczestnikom na stosowanie jednoczesnego leczenia profilaktycznego migreny, podczas gdy inne tego zabraniały. Ta niespójność mogła wpłynąć na ogólną ocenę skuteczności Erenumabu. Ponadto różne definicje “dnia z migreną” między badaniami mogły wpłynąć na ocenę skuteczności Erenumabu – większość badań definiowała dzień migrenowy jako dzień, w którym pacjent doświadczał kwalifikowanej migreny trwającej ≥30 minut, podczas gdy cztery badania wymagały, aby kwalifikowana migrena trwała co najmniej 4 godziny.

Analiza publikacji wykazała możliwą stronniczość publikacyjną. Wykres DOI dla MMD po 3 miesiącach wykazał niewielką asymetrię z indeksem LFK wynoszącym -1,69, co sugeruje możliwe obciążenie publikacyjne. MSMD, HIT-6 i ≥50% redukcja MMD po 3 miesiącach wykazały większą asymetrię na wykresach DOI z indeksami LFK odpowiednio -3,51, -2,95 i 5,92, co wskazuje na potencjalne obciążenie publikacyjne.

W przyszłości potrzebne są dalsze badania porównujące skuteczność Erenumabu u pacjentów z historią niepowodzeń w leczeniu profilaktycznym i bez takiej historii, a także oceniające skuteczność leku stosowanego jednocześnie z innymi terapiami profilaktycznymi migreny. Długoterminowe badania analizujące tworzenie się przeciwciał anty-Erenumab i ich potencjalny wpływ na poprawę kliniczną również byłyby wartościowe.

Podsumowując, Erenumab znacząco zmniejsza częstotliwość ataków migreny, liczbę dni wymagających stosowania leków oraz wskaźniki upośledzenia fizycznego. Jest szczególnie skuteczny u pacjentów z wcześniejszymi niepowodzeniami w leczeniu profilaktycznym, a jego profil bezpieczeństwa jest porównywalny z placebo, z wyjątkiem zwiększonego ryzyka zaparć. Dla klinicystów oznacza to, że Erenumab stanowi wartościową opcję w arsenale terapeutycznym przeciw migrenie, zwłaszcza dla pacjentów opornych na standardowe metody leczenia. Jednak potrzebne są długoterminowe badania RCT porównujące Erenumab z innymi lekami zapobiegawczymi migreny, w tym dalsze badania skupiające się na grupach pacjentów z historią wcześniejszych niepowodzeń leczenia.

Podsumowanie

Meta-analiza obejmująca 21 randomizowanych badań klinicznych z udziałem 5212 pacjentów dostarcza przekonujących dowodów na skuteczność Erenumabu w leczeniu migreny. Lek, działający jako antagonista receptora CGRP, znacząco zmniejsza liczbę dni z migreną miesięcznie o średnio 1,78 dnia w porównaniu z placebo. Wykazuje szczególną skuteczność u pacjentów z wcześniejszymi niepowodzeniami w leczeniu profilaktycznym. Erenumab istotnie redukuje konieczność stosowania doraźnych leków przeciwmigrenowych i poprawia jakość życia pacjentów. Dawka 140 mg okazała się bardziej skuteczna niż 70 mg w redukcji dni wymagających przyjmowania leków. Profil bezpieczeństwa leku jest korzystny, z zaparciami jako jedynym znaczącym działaniem niepożądanym występującym częściej niż w grupie placebo. Badania potwierdzają skuteczność Erenumabu zarówno w migrenie epizodycznej, jak i przewlekłej, czyniąc go wartościową opcją terapeutyczną, szczególnie dla pacjentów opornych na standardowe metody leczenia.

Bibliografia

Haseeb Mohamed E., Mohammed Hazem E., Yaser Hatem, Hanen George, Nasser Mohamed, Yaser Shehab and Bady Zeyad. Unveiling the efficacy and safety of Erenumab, a monoclonal antibody targeting calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptor, in patients with chronic and episodic migraine: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials with subgroup analysis. Head & Face Medicine 2025, 21, 1-17. DOI: https://doi.org/10.1186/s13005-025-00494-w.