Erenumab w migrenie: korzyści wykraczające poza ból głowy

Czy erenumab rewolucjonizuje leczenie migreny?

Erenumab, przeciwciało monoklonalne blokujące receptor CGRP (peptydu związanego z genem kalcytoniny), wykazuje skuteczność nie tylko w redukcji częstotliwości migreny, ale również w poprawie objawów lęku, depresji oraz jakości snu u pacjentów z migreną. Wyniki 24-tygodniowego badania otwartego REgistry FOR Migraine (REFORM) dostarczają istotnych dowodów na szersze korzyści terapeutyczne związane z blokowaniem receptora CGRP u osób cierpiących na migrenę.

W badaniu wzięło udział 675 dorosłych pacjentów z migreną, którzy ukończyli co najmniej 12 tygodni leczenia erenumabem w dawce 140 mg. Średni wiek uczestników wynosił 44,0±12,3 lat, a 89,5% stanowiły kobiety. U 70,1% pacjentów zdiagnozowano migrenę przewlekłą, 25,8% doświadczało migreny z aurą, a 35,9% spełniało kryteria bólu głowy z nadużywania leków (MOH). Na początku badania 30,1% uczestników kwalifikowano jako osoby z ryzykiem lęku, 24,9% z ryzykiem depresji, a 66,1% z niską jakością snu. Wśród wszystkich badanych 28,0% zgłaszało wcześniejsze rozpoznanie chorób psychicznych.

Jakie korzyści dla zdrowia psychicznego przynosi terapia?

Wyniki badania wskazują na istotną poprawę w zakresie objawów lęku i depresji mierzonych za pomocą skali HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) oraz jakości snu ocenianej kwestionariuszem PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index). W przypadku lęku i depresji zaobserwowano znaczące obniżenie wyników HADS od początku badania do 12. tygodnia (p<0,001 dla obu parametrów), bez dalszych zmian do 24. tygodnia. Podobnie, odsetek pacjentów z możliwym lub prawdopodobnym lękiem zmniejszył się istotnie z 30,1% na początku do 23,5% w 12. tygodniu (OR 0,35; 95% CI 0,23-0,54; p<0,001). Odsetek osób z możliwą lub prawdopodobną depresją również uległ redukcji z 24,9% do 17,0% (OR 0,26; 95% CI 0,16-0,42; p<0,001).

W zakresie jakości snu globalny wynik PSQI zmniejszył się znacząco z 7,6±3,8 na początku do 6,8±3,8 w 12. tygodniu (p<0,001), bez dalszych zmian do 24. tygodnia. Odsetek uczestników zgłaszających niską jakość snu spadł z 66,1% do 56,8% w 12. tygodniu (OR 0,61; 95% CI 0,48-0,76; p<0,001).

Jak stan kliniczny pacjenta wpływa na wyniki leczenia?

Co istotne, poprawa w zakresie objawów lęku, depresji i jakości snu była obserwowana głównie u pacjentów osiągających co najmniej 50% redukcję miesięcznych dni z migreną. W grupie z odpowiedzią ≥50% nastąpiło znaczące zmniejszenie ryzyka lęku (OR 0,18; 95% CI 0,07-0,46; p<0,001), depresji (OR 0,05; 95% CI 0,02-0,14; p<0,001) oraz poprawę jakości snu (OR 0,51; 95% CI 0,31-0,83; p<0,001) w porównaniu do pacjentów z odpowiedzią <50%. Natomiast u pacjentów z odpowiedzią <50% nie zaobserwowano istotnych zmian w czasie, zarówno w zakresie ryzyka, jak i wyników HADS dla lęku, depresji czy PSQI.

Pacjenci z migreną przewlekłą konsekwentnie wykazywali wyższe wyniki w skalach HADS dla lęku i depresji w porównaniu do pacjentów z migreną epizodyczną we wszystkich punktach czasowych (wszystkie p<0,02). Obie grupy wykazywały istotną poprawę od początku badania do 12. tygodnia, z utrzymującymi się stabilnymi wartościami do 24. tygodnia. Porównania między pacjentami z i bez MOH nie wykazały istotnych różnic w wynikach HADS dla lęku lub depresji w żadnym punkcie czasowym (wszystkie p>0,09), a obie grupy doświadczyły znaczącej redukcji od początku do 12. tygodnia ze stabilnymi wartościami do 24. tygodnia.

Badanie wykazało również, że pacjenci z historią chorób psychicznych konsekwentnie prezentowali wyższe wyniki HADS dla lęku, depresji oraz PSQI we wszystkich punktach czasowych w porównaniu do pacjentów bez takich współchorobowości (p<0,001). Jednak obie grupy, niezależnie od historii chorób psychicznych, wykazywały istotną redukcję wyników HADS dla lęku, depresji oraz PSQI od początku do 12. tygodnia i od początku do 24. tygodnia (p<0,05). Podobne zmiany w "caseness" (poziomie ryzyka) PROM zaobserwowano między pacjentami z i bez współchorobowości psychiatrycznych, bez istotnych różnic grupowych dla lęku, depresji czy niskiej jakości snu.

Czy efekty leczenia utrzymują się w dłuższym okresie?

Od 13. do 24. tygodnia nie zaobserwowano dalszych zmian w wynikach HADS dla lęku, depresji ani PSQI w całej populacji z migreną. Jednakże, pacjenci z historią współchorobowości psychiatrycznych wykazali większą redukcję “caseness” HADS dla lęku w porównaniu do tych bez współchorobowości psychiatrycznych (OR 3,54; 95% CI 1,36-9,21; p=0,009). Nie zidentyfikowano istotnych różnic między obiema grupami dla zmian w “caseness” HADS dla depresji ani dla zmian w “caseness” niskiej jakości snu od 13. do 24. tygodnia.

Czy redukcja migreny przekłada się na poprawę jakości życia?

Wyniki badania REFORM sugerują, że poprawa w zakresie lęku, depresji i jakości snu po leczeniu erenumabem jest głównie związana ze skuteczną kontrolą migreny, a nie z bezpośrednim działaniem farmakologicznym na szlaki psychiczne lub związane ze snem. Obserwacja ta wspiera hipotezę, że niektóre współchorobowości psychiatryczne mogą stanowić wtórne powikłania wynikające z przewlekłego obciążenia migreną.

Mimo tych pozytywnych wyników, osoby z wyjściowymi chorobami psychicznymi konsekwentnie wykazywały wyższe wyniki objawów przez cały okres leczenia, co podkreśla potrzebę kompleksowych strategii terapeutycznych, wykraczających poza samą prewencję migreny. Dla praktykujących neurologów i specjalistów leczenia bólu oznacza to, że skuteczne leczenie migreny może przynieść dodatkowe korzyści w zakresie zdrowia psychicznego i jakości snu, szczególnie u pacjentów odpowiadających na terapię.

Jakie ograniczenia i wyzwania wiążą się z badaniem?

Należy jednak pamiętać o ograniczeniach badania, takich jak otwarty projekt bez grupy placebo, co mogło wprowadzić potencjalne uprzedzenia oczekiwań wpływające na samoocenę wyników. Pomimo użycia zwalidowanych narzędzi, stabilność poprawy od 13. do 24. tygodnia wskazuje, że obserwowane efekty raczej nie odzwierciedlają krótkotrwałych odpowiedzi placebo. Ponadto, utrata uczestników i niekompletne dane PROM mogą potencjalnie wprowadzać błąd selekcji. Populacja badania składała się głównie z kobiet rekrutowanych z trzeciorzędowego centrum leczenia bólu głowy, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na bardziej zróżnicowane populacje z migreną.

Klasyfikacja odpowiedzi na leczenie opierała się na ≥50% redukcji miesięcznych dni z migreną, co jest tradycyjnym progiem zalecanym przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy i szeroko stosowanym zarówno w badaniach migreny przewlekłej, jak i epizodycznej. Jednak w praktyce klinicznej próg ≥30% może być również uznawany za znaczący w migrenie przewlekłej, co nie zostało zbadane w tym badaniu. Ponadto, chociaż HADS i PSQI są szeroko stosowane w badaniach klinicznych, funkcjonują one raczej jako narzędzia przesiewowe niż diagnostyczne. Przyszłe badania powinny idealnie uwzględniać ustrukturyzowane oceny neuropsychiatryczne, aby adekwatniej ocenić wpływ terapii celowanych w CGRP na wyniki psychiatryczne.

Badanie REFORM dostarcza ważnych dowodów na temat szerszych korzyści terapeutycznych erenumabu, wykraczających poza samą redukcję częstości migreny. Wyniki podkreślają wtórne korzyści psychiatryczne skutecznego leczenia migreny i wspierają podejście skoncentrowane na pacjencie w opiece nad osobami z migreną. Przyszłe badania powinny eksplorować dodatkowe strategie dla pacjentów nieodpowiadających na leczenie oraz badać biologiczne mechanizmy leżące u podstaw tych międzydomenowych korzyści.

Podsumowanie

Badanie REFORM z udziałem 675 pacjentów z migreną wykazało, że erenumab – przeciwciało monoklonalne blokujące receptor CGRP – przynosi korzyści wykraczające poza redukcję częstotliwości migreny. W 24-tygodniowym badaniu zaobserwowano istotną poprawę w zakresie objawów lęku, depresji oraz jakości snu, szczególnie u pacjentów osiągających co najmniej 50% redukcję miesięcznych dni z migreną. Odsetek osób z ryzykiem lęku zmniejszył się z 30,1% do 23,5%, a z ryzykiem depresji z 24,9% do 17,0%. Jakość snu poprawiła się u znacznej części pacjentów, przy czym odsetek osób zgłaszających niską jakość snu spadł z 66,1% do 56,8%. Poprawa zdrowia psychicznego była obserwowana głównie u pacjentów z dobrą odpowiedzią na leczenie migreny, co sugeruje, że korzyści psychiatryczne wynikają przede wszystkim ze skutecznej kontroli migreny, a nie z bezpośredniego działania leku na szlaki psychiczne. Pacjenci z historią chorób psychicznych konsekwentnie wykazywali wyższe wyniki objawów, ale również doświadczali istotnej poprawy. Wyniki utrzymywały się stabilne od 12. do 24. tygodnia terapii. Badanie podkreśla potrzebę kompleksowego podejścia do leczenia migreny, uwzględniającego nie tylko redukcję bólu, ale także poprawę zdrowia psychicznego i jakości życia pacjentów.